Bescheinigung über Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder des Selbständigen,die bei der Berechnung der Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen sind

verklaring betreffende de gezinsleden van de werknemer of de zelfstandige die in aanmerking moeten worden genomen voor de berekening van de uitkering in geval van arbeidsongeschiktheid